Chirurgul Florin Chirculescu, medic la Spitalul Universitar, sef al Chirurgiei Toracice si scriitor de SF, primul care a indraznit sa spulbere public tabu-urile sistemului sanitar, a trimis redactiei Jurnalului National un manifest conex cu legea sanatatii. Cel care, in 2009, a publicat o scrisoare deschisa adresata ministrului Sanatatii, in care a acuzat fatis problemele sistemului, a infiintat sindicatul medicilor si, in paralel cu activitatea sa medicala, vorbeste si scrie fara perdea deschis despre tarele Sanatatii romanesti. Publicam integral acest manifest tulburator.
PACIENTULUI ROMÂN – UN CONSIMTĂMÂNT INFORMAT
(sau ceea ce nici un politician n-o sa va spuna despre noua Lege a Sanatatii)
Regula cinstita imi impune ca atunci cand operez un pacient sa-i explic beneficiile si riscurile interventiei chirurgicale. Este pasul obligatoriu prin care tu, pacientul meu, capeti incredere in mine, medicul tau.
Iata ca acum, noi toti, pacienti si medici deopotriva, ne pregatim de o operatie dificila. Politicienii o numesc reforma sanitara dar, cata vreme nu stim despre ce e vorba, ce garantii avem ca interventia pe care o opereaza statul va reusi? Ce beneficii ne aduce? Ce riscuri are? Si, mai ales, dispunem de alte variante in afara celor preconizate de stat?
Sa ne reamintim – in ianuarie, legea sanatatii a fost retrasa teatral de pe piata, ocazie cu care ne-am ales cu o promisiune: dezbaterea ei publica. Tu, pacientul meu, cat de multe ai aflat despre aceasta lege? Ai idee cat o sa te coste? Iar tu, colegul meu medic, ai idee ce vei deveni dupa ce legea va fi publicata in Monitorul Oficial? Vei fi functionar de stat, sau te vei bucura, in sfarsit, de statutul unei profesii liberale, statutul tau dintotdeauna?
Din pacate, dupa cum ne-au obisnuit, decidentii mimeaza comunicarea. Ei arunca in presa doar franturi de lege, pretinzand ca adopta regula cinstita a consimtamantului informat. In realitate, acest lucru nu are loc. Pentru moment, sa retinem ca orice consimtamant informat se incheie cu o semnatura, o semnatura prin care pacientul ii confera medicului dreptul de a-l opera.
Noi, romanii, pacienti si medici deopotriva, pe ce document ne punem semnatura?
GENERALITĂTI – SAU CE SOARTĂ AU BANII NOSTRI?
Suntem cu totii la curent cu scandalul Cupru Min. Din variile calcule, sa retinem cea mai optimista cifra de afaceri avansata in presa: un miliard de euro anual. O alta industrie locala – ma refer la fastfood – este si ea in prefaceri, iar McDonald”s, Burger King, KFC etc. se lupta pentru o piata de cinci sute de milioane de euro anual.
Si acum, fiti atenti: piata sanatatii din Romania inseamna de trei ori mai mult decat Cupru Min si industria fastfood luate la un loc. Vorbim despre aproape cinci (!) miliarde de euro anual. Iata o piata atragatoare pentru asiguratori! In plus, spre deosebire de banii din cupru si din fastfood, banii din sanatate sunt siguri. Nu trebuie sa foreze nimeni dupa ei si nu trebuie sa se lanseze nici o campanie promotionala ca sa fie obtinuti, pentru ca vorbim despre banii pe care ii scoti din „buzunar” la fiecare salariu, conform prevederilor legale, fie ca esti de acord, sau nu. Cu toate acestea, pentru fiecare roman in parte, suma se ridica la numai… 250 de euro anual.
Sa retinem, asadar: banii din sanatate sunt suficienti pentru un business serios, dar tie, personal, nu prea iti ajung, chit ca tu platesti.
Un alt lucru care merita amintit este ca, oriunde si oricand, reformele sanitare au avut loc in tari in care accesul la serviciile medicale era restrans si scump. Reforma lui Bismarck in Germania a fost un cadou oferit populatiei care, astfel, putea sa ajunga mai usor si mai ieftin in fata unui medic. Motive similare au stat si indaratul reformei Thatcher: un numar mai mare de englezi capata dreptul la sanatate, in conditii de egalitate a sanselor.
In Romania, lucrurile stau pe dos. La noi, reforma sanatatii inseamna cheltuieli suplimentare pe care le vei suporta chiar tu, pacientul sau medicul roman. Iti amintesti cum in luna ianuarie era cat pe ce sa platesti niste servicii de urgenta care deja functionau? Stiu ca-ti amintesti, pentru ca ideea te-a infuriat. Legea a fost retrasa, iar tu ai crezut ca ai castigat, din moment ce SMURD-ul a ramas cel pe care il stiai, adica gratuit, asa cum este si in cele mai ultraliberale tari.
Ceea ce nu stii, insa, este ca decidentii au motive serioase sa sprijine urgentele: SMURD-ul trebuie sa functioneze bine si pentru ei. Oricat ai fi de bogat, odata accidentat, nu mai ai cum sa iei primul avion catre un spital occidental. Cand ai cazut in strada, ai nevoie de un serviciu care sa te ridice si sa te duca degraba la un spital romanesc, prin urmare, SMURD-ul le e necesar si decidentilor.
Cu totul alta e problema daca te pregatesti de o internare obisnuita. El, decidentul care tine in mana painea si cutitul, ia de regula avionul, in timp ce tu, pacientul-elector, iei loc pe un scaun intr-o sala de asteptare. S-ar putea ca el, decidentul, sa fie consultat inaintea ta, poate chiar de unul dintre medicii romani care au tinut cont de sfatul presedintelui:
– Plecati din tara, eu n-am ce sa fac pentru voi!
DE CE PIERZI BANII DE SĂNĂTATE CHIAR ACUM, CÂND CITESTI ACEST TEXT?
Stii bine ca sistemul romanesc de sanatate functioneaza pe baza a numeroase erori si incorectitudini. Iata doar doua dintre ele – cele fundamentale.
In primul rand, CNAS este singurul jucator financiar de pe piata de sanatate. Aceasta situatie ar mai fi cat de cat corectabila, cu conditia ca sanatatea sa fie reglementata, dar cea de-a doua eroare tamponeaza orice fel de strategie cu beneficiu public: ma refer la faptul ca presedintele CNAS este numit politic.
Monopolul si obedienta politica a CNAS sunt cei doi factori care iti scot, de ani de zile, bani buni din buzunar. Monopolul si obedienta politica sunt factorii care permit deturnarea girata de stat a contributiilor (adica a banilor tai privati!) pe care le platesti pentru sanatate si care ajung in ceea ce se numeste bugetul consolidat, de unde cine stie cati mai ajung inapoi in sistem. Tot monopolul si obedienta politica sunt factorii care permit CNAS sa plafoneze accesul pacientului la medic. Ca sa fiu mai clar, daca un spital ingrijeste 50.000 de pacienti anual, CNAS gaseste toate motivele din lume ca sa nu semneze contract cu spitalul decat pentru 45.000, sa zicem (si asta e o situatie buna!), generand datorii perpetue ale aceluiasi CNAS la spitale. Aceeasi plafonare, v-o amintesc, o intalnim si la medicul de familie.
Motivele plafonarii? Insuficienta banilor. De ce sunt banii insuficienti? Pai, nu au luat calea bugetului consolidat? Nu s-au comportat politicienii romani, de 22 de ani incoace, ca si cum sanatatea era gratuita? Iata cum beneficiul electoral al tuturor politicienilor romani a ajuns sa se traduca prin colapsul sistemului.
Sa revenim. Tot pe monopol si pe obedienta politica se bazeaza si subevaluarea pe care CNAS o practica pentru fiecare caz rezolvat, tarifele casei fiind inferioare costurilor reale. Si, ca sa puna capac la toate, dereglementarea din sistemul nostru sanitar permite CNAS sa stabileasca tarife distincte pentru un acelasi tip de caz, in functie de factori… subiectivi. In context, cum ti se pare faptul ca CNAS plateste mai mult spitalelor private per caz rezolvat, si asta in conditiile in care spitalul privat iti solicita si tie, pacient, onorarii? Va reamintesc ca, in prezent, reteaua privata de medicina din Romania nu poate inca sa absoarba cazurile dificile, adica acele cazuri care sunt cele mai mari consumatoare de fonduri.
Daca legea sanatatii ar fi trecut in luna ianuarie, lucrurile ar fi derapat si mai mult. Practic, se mentinea atat monopolul CNAS, cat si obedienta politica a presedintelui sau. In plus, banii tai, cei pe care ii colecta statul, ajungeau in mana unor societati private de asigurari, care se trezeau in brate cu un cadou la care nici o casa de asigurari din lume n-a visat: obtinerea unor pacienti (clienti) fara concurenta si fara efortul de a le colecta contributiile. Practic, CNAS s-ar fi transformat intr-un ordonator de credite centralizat, care ar fi inmanat fondurile stranse din banii tai unor operatori privati, care nu se oboseau nici macar sa lupte unii cu altii pentru clientela. Cat despre casele de asigurari, ele privatizau profitul, in timp ce riscurile si pierderile conexe cu activitatea medicala deveneau datorie publica. In concluzie, sistemul nostru public-privat de sanatate capata dreptul de a obtine beneficii financiare, in timp ce pierderile erau suportate, in primul rand, de asigurati si, in al doilea rand, de personalul sanitar subplatit.
Sa fie acesta adevaratul capitalism? Sa fie aceasta libera initiativa, cea pe care in naivitatea noastra o credeam obligata sa-si asume riscuri pentru a obtine beneficii?
In fine. Spuneam ca legea retrasa cu tam-tam permitea atat caselor de asigurari, cat si noului CNAS sa faca profit, si asta in conditiile in care cele mai multe case europene de asigurari din sistemul public au obligatia de a prezenta un bilant zero la finele anului financiar. Sa presupunem ca romanii sunt si aici originali si ca vor o lege deosebita de uzul european, dar atunci se pune intrebarea: profit? De unde? Din cei 250 de euro cu care tu pleci la drum in fiecare an si care si-asa nu-ti ajung? Profit? Pe seama unor pacienti din ce in ce mai bolnavi si, prin urmare, din ce in ce mai costisitori? Profit? Pe seama medicilor care sunt platiti cu un ordin de marime sub cele mai slabe salarizari europene?
O alta intrebare este: oare casele de asigurari stiau in ce se baga? Oare isi facusera calcule la modul serios, sau mirajul celor 5 miliarde de dolari anual le punea in brate un cadou otravit?
Cum-necum, profitul despre care discutam iti mai scotea din circuit niste bani, din cei si asa foarte putini (doar 3,5% din PIB, nu uita, pe cand calculele europene ne arata un necesar de minimum 7%) cu care iti platesti sanatatea. Oare ce prevede legea care se elaboreaza acum, la adapost de ochii nostri, referitor la profitul caselor de asigurari?
EXISTĂ SISTEME PERFECTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ?
Raspunsul este NU. Practic, orice sistem de sanatate se confrunta cu o cerere mult mai mare decat oferta, iar disparitatea dintre necesarul si resursele de sanatate se accentueaza perpetuu, indiferent de tara. Cu alte cuvinte, sistemele publice de sanatate au ca scop fundamental gestionarea deficitelor. Daca Declaratia Drepturilor Omului ar fi abolita, problemele sistemelor de sanatate s-ar rezolva imediat, pentru ca am putea, nu-i asa, sa includem o sumedenie de pacienti in categoria pierderilor colaterale.
Asta sa fie solutia sistemelor publice de sanatate? O politica eugenica, justificata prin ratiuni financiare?
In context, sa amintim cum este caracterizat sistemul medical britanic (NHS), adica sistemul unei tari capitaliste prin excelenta: „o insula de socialism intr-o mare a pietei libere”. Momentan, asa suna esenta unui sistem national de sanatate publica. Dar, despre NHS vom mai vorbi.
SISTEME DE SĂNĂTATE – CONTROVERSA PROFESIONISTILOR
Cu aproape doi ani in urma, am avut prilejul sa discutam cu doi dintre autorii legii de sanatate retrase de pe piata. Cu acea ocazie, am gasit multe puncte comune de discutie.
Sa le luam pe rand.
In primul rand, domniile lor au fost de acord ca atat monopolul CNAS, cat si dependenta politica a acestei structuri trebuie desfiintate. Cu alte cuvinte, cazuseram de acord asupra principiului ca in Romania sa existe mai multe case de asigurari concurente, care sa se „bata” intre ele atat pentru pacienti, cat si pentru medici. Ne imaginam ca o concurenta reala intre asiguratori ar fi determinat scaderea costurilor, pe principiul ca un asigurator n-o sa-si fure caciula facand achizitii bazate fundamental pe comision. Totodata, speram ca un astfel de asigurator va oferi pachete de sanatate concurentiale, astfel incat sa-si atraga o „pacientura” cat mai numeroasa. Speram ca asiguratorul sa fie interesat sa ofere pachete de salarizare la fel de concurentiale pentru medici, astfel incat sa-i atraga in spitalele si cabinetele lor. Naivi fiind, speram ca in acest fel, asiguratorii de sanatate din Romania sa devina ceea ce sunt oriunde: avocatii din oficiu ai pacientilor si platitorii corecti ai medicilor.
Intre timp, aceasta paradigma pare sa se fi schimbat, iar profitul cu orice pret este cuvantul de ordine al noilor asiguratori de sanatate. Asa ca, ne punem urmatoarea problema: este obligatoriu sa fim de acord cu paradigma profitului in sistemul public de sanatate, in conditiile unei tari care aloca prea putini bani acestui sector?
Revenind la discutia cu autorii legii retrase de pe piata, propusesem atunci organizarea unui grup de profesionisti (specialisti in sanatate publica) care sa discute care este varianta de sistem care se adapteaza cel mai bine la realitatea noastra socio-economica. Toata lumea a fost de acord, numai ca pana la urma, grupul de lucru a fost alcatuit doar din cei doi specialisti ai administratiei prezidentiale. In plus, principiile cu care fusesera de acord in ce priveste casele de asigurari s-au dovedit a fi apa de ploaie. Ei nu discutasera despre capitalism, ci despre bisnita romaneasca standard. Ei ne vindeau cafea si tigari la suprapret si ne explicau cat de bine o sa ne fie.
La scurt timp dupa aceste discutii, am avut prilejul sa discut cu o profesoara de sanatate publica neimplicata in dezbatere. Cu acea ocazie, ea m-a intrebat asa:
– De ce crezi tu ca doar societatile de asigurari reprezinta solutia pentru Romania?
I-am furnizat argumentele de mai sus, dar profesoara a clatinat din cap:
– Oare un sistem national de sanatate n-ar fi mai potrivit pentru noi? Suntem o tara saraca, oamenii au venituri scazute, eu cred ca asta este solutia pentru Romania.
Sigur m-am schimbat la fata – un sistem national de sanatate nu-mi aducea aminte decat de situatia pre „89, nu-mi sugera decat esecurile socialismului, un alt tip de monopol etc. Simtindu-ma, profesoara m-a intrebat:
– Tu crezi ca la noi, acum, cu existenta CNAS, avem de-a face cu vreo diferenta fata de sistemul de dinainte de „89? Ceea ce avem acum este tot un fel de sistem national de sanatate, numai ca el beneficiaza de cosmetizarea si costurile suplimentare denumite CNAS. Si, ca sa nu ma mai acuzi de socialism, a adaugat, te rog sa reflectezi la sistemul de sanatate britanic. Englezii au sistem national. Ti se pare ca merge prost?
Pe vremea aceea nu stiam decat ca Marea Britanie ofera salarii dintre cele mai bune pentru medici. Aceasta realitate a fost suficienta ca sa ma gandesc mai atent la ce inseamna un sistem national de sanatate. Cu acea ocazie, am aflat ca si canadienii, de pilda, se bucura de un sistem similar.
CE SISTEM DE SĂNĂTATE NE DORIM?
De fapt, cu aceasta intrebare ar trebui sa inceapa argumentatia pro si contra, pentru ca, dupa cum am spus, nu exista un sistem perfect de sanatate. Si, pentru ca ne aflam, totodata, in fata unui consimtamant informat, care consimtamant informat este sanctionat politic prin vot, ar trebui sa stim macar care sunt costurile si beneficiile diferitelor sisteme de sanatate.
Vom discuta despre doi „poli sanitari”. Pentru ca legea retrasa in ianuarie se inspirase, initial, pe un model american, o sa incepem cu un rezumat al felului in care pacientul plateste in USA.
In USA, serviciile medicale sunt in totalitate private. Daca nu esti asigurat, vei beneficia doar de tratamentul urgentelor majore, si asta, pe o perioada limitata de timp. Daca nu esti asigurat si ai nevoie de medic pentru o problema serioasa, ai varianta de a face un imprumut ca sa iesi din impas. Daca vrei sa te asiguri, fii sigur ca vei avea de platit, lunar, o gramada de bani. Iar daca doresti sa fii tratat de o somitate in domeniu, te costa suplimentar de te usuca.
Ei, bine, in ciuda faptului ca USA vehiculeaza in sanatate aproximativ 16 % din PIB si in ciuda faptului ca la ora asta clinicile americane sunt primele din lume in ce priveste know-how-ul si organizarea (dar si salarizarea medicului!), sistemul de sanatate american in ansamblu are carentele sale. Iata un singur exemplu: a treia cauza de mortalitate pe teritoriul american este infectia, iar infectia este un marker de mortalitate al tarilor in curs de dezvoltare. ?
Asadar, un sistem de sanatate care sa se asemene cu cel american ar presupune: contributii ridicate pe care nu le pot plati toti cetatenii, la care se adauga plati suplimentare pentru serviciile speciale. Atentie: intrarea in sistemul unei case de asigurari presupune o evaluare a pacientului de la bun inceput! Spun asta pentru ca nu exista casa de asigurari care sa actioneze din altruism si care sa te astepte cu bratele deschise, indiferent de starea sanatatii tale. In context, casele de asigurari private sunt obligate, prin natura jocului financiar, sa te consulte la includere si periodic, astfel incat contributiile pe care le vei plati vor fi deosebite, in functie de riscurile pe care le prezinti. Un pacient de 30 de ani, nefumator, fara probleme de sanatate aparenta, care practica sport de trei ori pe saptamana, va plati mult mai putin decat un pacient de 75 de ani, diabetic, cu hipertensiune si cardiopatie ischemica.
Sa retinem acest aspect si sa-l transferam in Romania. Pensionarul, mult mai expus problemelor de sanatate, dar cu mult mai sarac decat pensionarul american, va fi obligat sa plateasca (logic!) o contributie mai ridicata decat un pacient activ. Totodata, la includerea intr-o casa de asigurari, va avea de platit consultatiile prin care se stabileste cat de bolnav este si, implicit, nivelul contributiei. Sa mai adaugam ceva: pacientul roman din 2012 nu mai seamana cu pacientul roman din 2002 – pacientul actual este mai bolnav, cu mai multa patologie asociata, deci mai costisitor. Oare este suficienta media de 250 de euro pe an pentru a sustine intr-un sistem orientat pe profit, ceea ce nici acum sanatatea publica romaneasca nu poate sustine? Cum vor face casele de asigurari beneficiile la care le da dreptul legea, cu pacienti mult mai costisitori, dar mult mai saraci decat in sistemul-mama? Oare americanii ii asigura pe… homelesi?
Cu alte cuvinte: mai putem sa vorbim de un sistem public de sanatate?
La polul opus se afla sistemul britanic, sau cel canadian. Marea Britanie beneficiaza de un sistem national de sanatate, prin urmare, orice cetatean se poate considera …
„Ceea ce nici un politician n-o sa va spuna despre noua Lege a Sanatatii”. Un manifest tulburator al chirurgului Florin Chirculescu
