Prezentul document nu este exhaustiv, el prezinta numai cateva opinii si consideratii asupra Raportului preliminar intocmit de Comisia de ancheta in care, dupa parerea noastra, anumite aspecte sunt prezentate ambiguu, fapt ce poate afecta imaginea companiilor UTI si GEMMO, precum si a angajatilor direct implicati. Desi conventiile internationale la care Romania este parte impun ca in comisia de ancheta sa fie reprezentate toate partile implicate, comisia desemnata de Ministerul Transporturilor nu a inclus de la inceput nici un reprezentant al asociatiei UTI Gemmo. In urma solicitarii noastre scrise in acest sens, adresate ministrului transporturilor, un reprezentant al UTI Gemmo a fost acceptat ca observator in comisie. Acest lucru s-a intamplat cu 3-4 ore inainte de conferinta de presa prin care s-a facut public raportul preliminar. Reprezentantului nostru nu i s-au pus la dispozitie toate materialele care au stat la baza intocmirii raportului preliminar.
Consideratii generale
Aeroporturile sunt sisteme socio-tehnologice deosebit de complexe a caror siguranta in operare este de importanta primordiala. La buna desfasurare a activitatilor in cadrul unui aeroport concura trei factori: oamenii, tehnologia si procedurile de lucru. Producerea unui incident/accident se poate datora unui singur factor sau unei combinatii a acestora. Dintre cei trei factori, greselile umane si procedurile de lucru sunt la baza majoritatii incidentelor.
Balizajul este una din instalatiile tehnologice vitale pentru un aeroport. Astfel, un aeroport nu poate functiona fara o instalatie de balizaj la parametrii nominali. Asocierea UTI-GEMMO, formata din firmele UTI International si Gemmo (Italia), executa lucrari de reparatie si intretinere a echipamentelor si instalatiilor aferente sistemului de balizaj aeroportuar. Aceste lucrari se executa in regim permanent, 24 de ore din 24, 7 zile din 7, constand in activitati de mentenanta preventiva si corectiva, programate, dar si solicitate de aeroport. Aceste activitati se desfasoara pe suprafetele de miscare (platforme si pista), atat pe timpul zilei, cat si noaptea, inclusiv in conditii de vizibilitate redusa, respectand procedurile specifice fiecarui tip de interventie, conditiile meteorologice si de trafic aerian.
Echipa de interventie de la balizaj este formata din 19 persoane, toate cu o vasta experienta in acest domeniu. Persoanele implicate in eveniment au o vechime in acest serviciu de 15, 36, 32 si respectiv 15 ani, fara intreruperi si fara sanctiuni. Aceste persoane lucreaza in permanenta in conditii deosebit de riscante. Pentru ei, respectarea procedurilor si disciplina sunt chestiuni de viata si de moarte. Consideram ca nici unul nu poate fi atat de inconstient, incat sa intre pe pista aeroportului fara respectarea intocmai a procedurilor de lucru.
Observatii si consideratii la raportul preliminar
O prima observatie este aceea ca, dupa stiinta noastra, in cadrul Comisiei de ancheta nu s-au cercetat activitatile persoanelor si institutiilor/companiilor direct implicate prin raportarea la regulamentele si procedurile aplicabile in vigoare. Cu alte cuvinte, nu s-a comparat activitatea personalului implicat din turnul de control si de la balizaj cu procedurile de lucru care trebuiau aplicate. Datele inscrise in Raportul preliminar, prezentat in 31 decembrie 2007 de catre Comisia de ancheta desemnata de Ministerul Transporturilor, sunt, de fapt, o prezentare cronologica a evenimentelor, care – in opinia noastra – sunt incomplete si insuficiente, deoarece nu au fost confirmate sau infirmate de probe certe si concludente. Aceasta cronologie trebuie comparata cu cerintele procedurale. Numai in acest fel se poate determina cauza exacta.A doua observatie se refera la modul ambiguu in care se interpreteaza succesiunea de mesaje intre turnul de control si echipa de balizaj.
In Raportul preliminar se specifica:
– La ora 11:26:07 „aeronava a fost autorizata de catre Turnul de control sa decoleze”; aceasta este ultima autorizare data de Turnul de control, autorizare dupa care aeronava urmeaza sa ruleze pe Pista, pentru decolare;- La ora 11:26:40 (dupa 33 secunde de la autorizarea de decolare) ?”turnul de control cheama balizajul si intreaba daca pista este libera”; in Raport se mentioneaza ca echipa de balizaj nu a raspuns.
In opinia noastra, raportat la procedurile aplicabile, aceste actiuni trebuiau sa se intample in ordine inversa: mai intai turnul trebuia sa se asigure ca pista este libera si numai dupa aceea sa autorizeze decolarea aeronavei. Procedura de operare in conditii de vizibilitate redusa (LVO), in vigoare la momentul accidentului, reglementeaza modalitatea de asigurare pista libera chiar si in cazul in care nu se primeste raspuns prin statiile radio si alte situatii limita. Asupra acestei secvente – evident eronate in opinia noastra – nu se comenteaza nimic in raport, desi este in contradictie cu procedura de lucru aplicabila.
In schimb, raportul arata ca echipa de balizaj nu a raspuns. Echipa de balizaj nu avea cum sa raspunda, ea fiind surprinsa de avionul care decola. Operatorul din turnul de control autorizase aeronava sa decoleze fara sa verifice daca pista este libera si, cand si-a adus aminte sa o faca, a fost prea tarziu pentru ca echipa sa mai poata raspunde. Numai o interventie divina si experienta lor au facut ca oamenii sa se salveze in ultima clipa, fugind din fata avionului.
A treia observatie se refera la modul ambiguu de prezentare a cauzei principale a accidentului
Cauza principala a accidentului, mentionata in raport ca fiind „coordonarea necorespunzatoare intre turnul de control si echipa de interventie”, este, in opinia noastra de asemenea prezentata tendentios si ambiguu, lasand loc la interpretari privind responsabilitatea si culpa in accidentul produs.
Relatia dintre turnul de control si toate categoriile de personal, inclusiv echipa de interventie la sistemul de balizaj, este foarte bine procedurata. Rolul coordonator il are numai turnul de control. Echipa de balizaj, la fel ca oricare alt operator, este subordonata dispozitiilor date de turnul de control. Acesta dispune de proceduri de lucru chiar si in cazul in care echipa de interventie nu poate raspunde din diverse motive. Astfel, presupunand ca echipa de balizaj chiar nu ar fi raspuns, pentru a verifica daca pista este libera, in opinia noastra, turnul de control ar fi trebuit sa apeleze la echipele speciale de interventie, care sa se deplaseze operativ la fata locului si sa verifice daca pista este libera sau nu, inainte de a autoriza decolarea unei aeronave.
A patra observatie se refera la afirmatia din Raport potrivit careia masina de interventie nu avea girofarul in functiune
Dupa stiinta noastra, nu exista nici o proba certa pentru o astfel de afirmatie atat de transanta. Personalul echipei de interventie la sistemul de balizaj a declarat si confirmat faptul ca girofarurile functionau. La verificarea autoturismului distrus dupa accident, s-a constatat ca firul de alimentare al girofarului era introdus in priza autovehiculului in pozitia cuplat.Luand in calcul vizibilitatea comunicata de pilot, de 100 m, in conditiile in care aeronava aflata in miscare are o viteza de aprox. 177 km/ora si deci parcurge 49 m/secunda, rezulta printr-un calcul simplu faptul ca echipajul aeronavei nu a avut decat maximum 2 secunde pentru observarea autovehiculului si eventual efectuarea unei manevre de evitare.
In cadrul acestui comunicat am facut referire numai la continutul publicat al Raportului preliminar si nu am utilizat nici o informatie confidentiala la care am avut acces in comisie, asa cum ne-am angajat in scris atunci cand am fost admisi ca observatori.
Indraznim insa sa solicitam factorilor responsabili sa faca publice, cat mai repede, inregistrarile audio din turnul de control, iar pana cand acest lucru va fi posibil, cerem autoritatilor competente ale statului sa asigure integritatea si inviolabilitatea inregistrarilor traficului audio din turnul de control si a inregistrarilor discutiilor dintre turnul de control si echipa de balizaj.
Pentru o mai buna informare a mass-media si a publicului larg privind pozitia noastra referitoare la incidentul aviatic de pe Aeroportul International „Henri Coanda” din 30 decembrie 2007, am creat un blog (http://detalii-incident-aviatic.uti.ro) si o adresa de email (incident-aviatic@uti.ro), dedicate comunicarii operative a tuturor detaliilor de care dispunem si pe care suntem autorizati sa le facem publice, referitoare la acest incident. Blogul va fi activ pe toata durata investigarii incidentului. Pentru orice alte informatii, va rugam sa va adresati Directiei Comunicare Corporatista, la adresa de e-mail: dcc@uti.ro
